傷殘等級比例給付保險條款的規範控制與責任承擔

文｜沈小軍

（全文刊載於《中國應用法學》2024年第5期）

目  錄

一、問題的提出

二、保險責任的確定與傷殘等級比例給付條款

三、傷殘等級比例給付條款的訂入控制與內容控制

四、結論

一、問題的提出

因意外事件導致傷殘的情況在生活中並不少見，無論受害人還是賠償責任人，都可能因此面臨高額的經濟損失。作為分散意外事件經濟後果的金融工具，市場上有多種保險產品可以為意外事件導致傷殘的情況提供保險保障。除了最為常見的意外傷害保險外，還有僱主責任險、公眾責任保險等險種。保險公司為便於確定保險金的數額，常常在保險條款中約定以被保險人評定的傷殘等級對應一定的比例乘以保險金額作為給付標準。對於這種傷殘等級比例給付條款是否屬於《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法司法解釋二》）第9條第1款意義上的「比例賠付或給付」條款，實踐中存在較大爭議。在傷殘等級比例給付條款是否適用《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第17條的免責條款訂入控制規則和第19條的內容控制規則問題上，司法實踐中同案不同判的情況較為突出。

《保險法》第二章將保險合同分為人身保險合同和財產保險合同，理論界與實務界大多認為，人身保險不適用損害補償原則和代位求償權制度，財產保險則適用這些原則和制度。財產保險，是指以財產及其有關利益為保險標的的保險合同，包括財產損失保險、責任保險、信用保險、保證保險等；人身保險，則是指以被保險人的壽命或身體為保險標的的保險合同，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等。這種單純根據保障對象進行的險種區分在實踐中經常引起爭議。舉例來說，投保人訂立多份醫療保險，既有醫療費用保險，也有住院津貼保險，保險事故發生時不同性質的保險金之間是否適用損失補償原則就存在不同意見。《保險法》對此並無規定，但《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第18條引入了給付費用補償型的醫療費用保險概念，以便與定額給付型的醫療保險區別開來。在這以後，定額給付型保險與損失補償型保險取代人身保險與財產保險作為保險合同的基本分類在理論及實務界已經得到普遍承認，對傷殘等級比例給付條款的討論也應當建立在這種區分的基礎之上。

（一）定額給付型保險的保險責任與傷殘等級比例給付條款

定額給付型保險旨在滿足被保險人或投保人指定的受益人因保險事故發生而產生的抽象經濟補償需要，而非具體的經濟補償需要。舉例來說，被保險人因意外事件導致死亡或傷殘對自己或家庭成員產生的經濟影響。定額給付型保險的給付義務不以被保險人遭受具體經濟損失為前提，保險事故發生後保險人根據合同約定的金額或計算方式給付保險金。定額給付型保險只存在於人身保險，但反過來人身保險並不一定都是定額給付型保險，一部分人身保險可能以損失補償型保險的形式存在，如補償型的醫療費用保險。

意外傷害保險是最常見的為人身傷殘提供保障的定額給付型保險，它是指以被保險人因意外事故而導致身故、殘疾或者發生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。由於人的生命和身體殘疾無法以金錢價值來衡量，意外傷害保險合同通常約定，在被保險人身故時保險人給付全部保險金，而在傷殘時則以保險金額為標準根據傷殘等級給付對應比例的保險金。實踐中有判決認為，傷殘等級比例給付條款是投保人和保險人就保險給付比例達成的合意，是確定保險費金額的依據。對於意外傷害保險來說，被保險人因保險事故導致死亡或殘疾時的具體保險金額或者確定方式作出約定是合同必不可少的元素，如果缺少此種約定，保險合同將因缺少必備內容而無法成立。不過，在約定傷殘給付時究竟採用固定數額還是通過傷殘等級比例給付條款確定的保險金數額，保險人仍然享有自主決定權。

（二）損失補償型保險的保險責任與傷殘等級比例給付條款

除定額給付型保險外，實踐中也有一些財產保險涉及傷殘等級比例給付條款問題，如僱主責任保險、公眾責任保險等。財產保險都屬於損失補償型保險，保險人的給付義務是否發生以及範圍根據被保險人或第三者的實際損害來確定。具體來說，如果被保險人或第三者沒有因為保險事故的發生遭受經濟損失，保險人無需給付保險金。在保險金額的限度內，被保險人或第三者所能獲得的保險金不得超過其因保險事故遭受的損害。

即便損失補償型保險中約定第三者的損害按照傷殘等級比例給付條款來確定，其功能也與定額給付型保險明顯不同。定額給付型保險的標的不具有直接經濟價值，只能通過約定保險金額或者保險金計算方式來確定。反之，損失補償型保險的標的可以用經濟價值來衡量，根據保險事故發生時保險標的的價值或被保險人對第三者的賠償責任即可確定保險責任。保險合同約定的保險金額並非保險事故發生時保險人實際給付的數額，而是保險給付的最高限額。就責任保險來說，其標的是被保險人對第三者依法應負的賠償責任，根據《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）損害賠償相關規則即可確定其具體範圍。在第三者因保險事故導致傷殘時，儘管殘疾賠償金可能是被保險人賠償責任的重要組成部分，但並非被保險人賠償責任的全部內容。除殘疾賠償金外，被保險人的賠償責任還包括醫療費、護理費、誤工費等諸多賠償項目。責任保險的給付內容除被保險人的賠償責任外，還包括被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用。由此可見，根據傷殘等級比例給付條款確定保險金明顯少於責任保險中保險人本應承擔的責任。

（一）傷殘等級比例給付條款的規範屬性

從產生方式上看，傷殘等級比例給付條款屬於《民法典》第496條意義上的格式條款，因為它是保險人為了重複使用而預先擬定的條款，並在合同訂立時未與投保人協商。實踐中，一些判決認為傷殘等級比例給付條款屬於對保險責任範圍和保險金給付標準的約定，因此不屬於格式條款。這種觀點實難贊同。格式條款是一方當事人事先單方確定合同內容的方式，與所要規範的內容並無直接關係。舉例來說，保險費是投保人的主給付義務，但保險人以格式條款的方式（保險費率條款）確定保險費是實踐中的最常見方式。法律所要規制的並非以格式條款訂立合同的方式，而是要確保相對人在訂立合同前有機會知悉使用人單方擬定的格式條款的內容，並保證其公平性，因為相對人只能就使用人已經擬定好的格式條款概括地表示同意與否。

《民法典》制定之前，由於《保險法》第17條第1款和第2款區分格式條款和免除保險人責任的條款，某一保險條款是否被認為免責條款將對法律適用產生根本性的影響。一些學者和實務界人士認為，保險人對普通格式條款只要履行交付義務和一般性說明義務，而對免責條款則要履行提示義務和明確說明義務。《保險法司法解釋二》第9條以不完全列舉的方式試圖為免責條款的認定提供較為清晰的標準，並將「比例賠付或給付」作為免除保險人責任的條款的一種典型形式。

對於責任保險來說，保險事故發生時，保險人本應按照《民法典》侵權責任編或合同編相關規定確定的賠償責任向第三者給付保險金，但根據傷殘等級比例，給付條款保險人將只需按照保險合同所附的賠償標準承擔被保險人的賠償責任，而不考慮個案中被保險人的實際賠償責任。從責任保險對被保險人的責任免除功能來看，傷殘等級比例給付條款屬於《保險法》第17條第2款意義上的免責條款。

定額給付型保險並不存在一個與責任保險中被保險人的賠償責任類似的本來就能夠確定保險人給付義務的標準，而是需要保險合同事先就保險事故的不同後果分別約定身故和傷殘保險金。與被保險人身故時給付全部保險金相比，被保險人傷殘時保險人可能只需要給付部分保險金。甚至，一些保險條款約定的傷殘等級評定標準或保險金給付比例可能低於法定標準或通常標準。約定按傷殘等級對應的比例給付保險金雖然是實踐中的通常做法，但保險合同簽訂時仍然可以約定保險金數額不依賴於傷殘等級。從這個角度來看，定額給付型保險的傷殘等級比例給付條款同樣也屬於免除保險人責任的條款。

（二）傷殘等級比例給付條款的訂入控制

《保險法》第17條第2款規定，保險人對於保險合同中免除其責任的條款，應當在訂立合同時作出足以引起投保人注意的提示，並對條款的內容向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。《保險法司法解釋二》第11條進一步規定，保險人應當以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標誌對免除其責任的條款作出提示，並對免除保險人責任的概念、內容及其法律後果向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。值得注意的是，《民法典》第496條第2款不再區分一般性的格式條款和免責條款，而是將提示義務和明確說明義務擴張到了所有與對方有重大利害關係的條款上。

就傷殘等級比例給付條款來說，保險人履行提示義務是有必要的。實踐中存在《人身保險傷殘評定標準》《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》《人體損傷致殘程度分級》等多種與傷殘等級相關的標準，如果保險人不對傷殘等級比例給付條款進行提示，投保人無法知悉自己所訂立的合同究竟適用何種給付標準。為監督保險人履行明確說明義務，保險監管部門先後出台《人身保險產品信息披露管理辦法》《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》等規範性文件。然而，過於嚴格的明確說明義務履行標準的實際效果並不理想，保險人履行義務重形式輕目的現象較為明顯。保險人為規避法律風險，轉而通過讓投保人簽署已經履行相關義務的聲明來逃避義務。實踐表明，過高的明確說明義務證明標準顯然並非規制免責條款的治本之策 ，明確保險人向投保人提供信息的形式、期限等要求，讓明確說明義務回歸信息提供的本質才是正途。

按照《保險法》第17條和《民法典》第496條第2款的規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時未在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，或者未對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明的，該條款不產生效力。對於約定了傷殘等級比例給付條款的責任保險，如果該條款因未履行提示及明確說明義務不產生效力，保險人在保險金額的範圍內應當按照被保險人對第三者的賠償責任給付保險金。對於定額給付型保險，如果傷殘等級比例給付條款不產生效力，保險責任的確定將缺乏明確的依據。保險合同此時存在明顯的漏洞，應當通過任意性法律規定、傷殘給付相關國家或行業標準和補充的合同解釋等方式來填補，保險市場上同類產品通行的給付標準條款可以作為補充合同解釋的工具。

（三）傷殘等級比例給付條款的內容控制

與訂入規則側重程序控制不同，內容控制規則旨在對格式條款內容的公平性進行實質審查。儘管《保險法》第19條和《民法典》第496條都沒有對格式條款內容控制規則的適用範圍作出限制，但一般認為，內容控制規則不適用於確定合同核心給付的條款。然而，界定核心給付條款的範圍在保險領域是異常困難和有爭議的。保險合同的核心給付條款，是指對雙方當事人負擔的給付義務的種類、範圍和質量作出最一般性描述的條款，如果缺少這些條款，保險合同將因為主要內容不確定或者無法確定而不能成立。無論損失補償型保險還是定額給付型保險，傷殘等級比例給付條款都不屬於核心給付條款，而是格式化的減輕保險人責任的條款，適用內容控制規則。

適用內容控制規則並不意味着所有免責條款都應當被認定無效，而是以免責條款內容不公平為前提。對於格式條款不公平性的認定，《保險法》第19條的規定較為籠統。無論是「免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任」，還是「排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利」，在保險領域均非具有可操作性的格式條款無效認定標準。由於法律對被保險人或第三者傷殘時保險人的給付義務並無明確規定，在認定傷殘等級比例給付條款無效時尤其需要考慮對被保險人或第三者權利的限制是否危及合同目的的實現。

傷殘等級比例給付條款是對意外事故造成被保險人或第三者傷殘時保險責任確定方式的約定，既可能存在於定額給付型保險中，也可能存在於損失補償型保險中。無論存在於何種保險合同中，傷殘等級比例給付條款都屬於格式化的減輕保險人責任的條款，不僅適用《保險法》第19條的內容控制規則，也適用第17條的訂入控制規則。如果保險人未按照《保險法》和《保險法司法解釋二》的要求履行對傷殘等級比例給付條款的提示義務和明確說明義務，該條款不產生效力。如果傷殘等級比例給付條款導致投保人訂立保險合同的目的落空，該條款應當被認定無效。如果保險合同因為傷殘等級比例給付條款不產生效力或者被認定無效而存在漏洞，應當根據保險合同性質的不同來填補漏洞。責任保險的保險責任應當根據被保險人的賠償責任來確定，適用侵權責任或違約責任一般規則。定額給付型保險的合同漏洞，應當通過任意性法律規定、傷殘給付相關國家或行業標準和補充的合同解釋來填補。