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關於自殺的人是怎麼想的，昨天的文章我們已經解釋詳細（可點擊）：自殺動機解釋——ta到底是怎麼想的？可是動機畢竟有時隱蔽，對於干預者，如何發現自殺動機？有什麼工具和具體訪談方法？

01

評估工具

自殺線索

所有危機干預工作者要遵循的首要基本原則是，對致死性行為的線索和危險因素進行評估。而大多數有自殺想法的人都會透露出一些線索或尋求幫助的信號，他們的自殺可能性和面臨的困境，都是可以通過工具和訪談評估的。

大量的研究都證明，不會有人百分之百地想死。

即使是有強烈死亡意願的人也會同時抱有生的渴望，他們是矛盾、困惑的。所有大多數內心衝突強烈的自殺者，都會留下有關他們嚴重困境的線索，或通過某種方式表達求助願望。這些線索可能是言語上的、行為上的、情境性的或者綜合性的。

言語上的線索，指口語或文字陳述，可能是直接的（如「這次我一定要這麼做——結束我的生命」)或者間接的（如「我對任何人都沒有意義」)表達。

行為上的線索的範圍很廣，包括為自己購買墓地，以割腕作為自殺練習或自殺姿態。

情境性的線索，可能涉及各種情境，例如配偶的死亡、離婚、痛苦的軀體傷害或疾病晚期、突然破產、深陷在關於愛人死亡紀念日的思緒里，以及其他生活中的巨大改變。

綜合性線索，包括一系列自殺先兆，比如重度抑鬱、孤獨、絕望、依賴以及對生活不滿等。這些線索均可作為求助信號，無論它們是多麼隱秘和不易察覺。

危險因素

假設一個人身處上文提到的情境中，認為自己沒有生存的意義並準備自殺。那麼，ta自殺成功的概率有多高？

以下是一些高自殺危險因素的分類，利用這些可以評估ta離自殺成功有多遠。

-年齡超過70歲或者小於20歲；
-男性；
-有酗酒史、濫用其他物質；
-被診斷為（以下一個或者多個)：(1）精神分裂症，（2）雙向情感障礙，(3）邊緣型人格障礙，(4）厭食症，(5）抑鬱症；
-未婚；
-沒有一份好工作，或剛失去一份相當好的工作；
-酒後駕駛，逃逸後被抓，現為ta在監獄中度過的第一個晚上；
-配偶提出離婚，而且大部分朋友都不願再和ta來往；
-不是第一次嘗試自殺，已經思考過很多次或有過嘗試了；
-收集各種武器並知道如何使用，還知道一個安靜、隱秘的地方，沒有什麼人。

下面是一個具體情境：他曾因酗酒犯罪後入獄並在監獄中自殺未遂，出獄後妻離子散的他準備要搬到一個新的國家。今天是聖誕節後第五天了，而他的郵箱沒有親友的祝福，只收到一封來自律師的信件，告訴他他失去了房子的歸屬權，以及一封美國國家稅務局寄來的稅務審計通知。同時，他的風濕性關節炎復發，唯一能緩解病情的藥物卻已不在市面上銷售了。不幸的是，他的母親和外公都自殺了。除此之外，最糟糕的是，他的心情在很長一段時間內都十分陰鬱。
這樣的一個例子的自殺幾乎是可以預測的，但在客觀上我們不能如此下結論。

雖然上述的人口統計學特徵、人格特質、行為以及社會經濟危險因素確實是自殺危險因素，也可以預測群體自殺發生率，但是這些因素(單獨或綜合)並不能夠很好地預測個體自殺行為，我們只能對自殺行為儘量進行歸納和研究，而不能將它一個能夠客觀預測的事情。

警示標誌

美國自殺協會建立了一個自殺警示標誌清單，可根據首字母總結為：「IS PATH WARM」。

I代表自殺意念(ideation)；

S代表物質濫用(substance abuse);

P代表缺乏目的(purposelessness)；

A 代表焦慮(anxiety)和煩躁(agitation);

T代表感覺陷入困境(trapped)；

H代表絕望(hopelessness)；

W代表退縮(withdrawal)；

A代表憤怒(anger)；

R代表魯莽(recklessness);

M代表情緒波動(mood fluctuations)。

警示標誌不同於症狀。症狀只能被描述，警示標誌是可觀察的。

評估工具

許多評估工具被用於判斷自殺意念和行為。這些工具可以測量人格特徵、危險因素和警示標誌。《貝克絕望量表》、《貝克抑鬱量表》、《心理痛苦評估量表》均是測量與自殺相關的個人特徵的量表。

《人際需要問卷》用於評估重要人際問題，包括對他人的負擔感以及歸屬感缺失。《痛苦和挑釁性事件量表》是來訪者從事衝動、危險、病態和冒險性活動的自我報告。這兩個量表均與《自殺能力量表》的得分顯著相關，《自殺能力量表》得分越高，來訪者致死性程度越高。其他工具例如《悲傷者量表》和《基礎量表》用於評估自殺意念的臨床表現和自殺嘗試的實證危險因素。這些量表的內容包括人口統計學特徵、自殺行為的症狀、壓力、個人外部資源、個人和社會背景，以及實證的與自殺嘗試相關的歷史與環境因素。

然而，單獨使用這些工具會因信息不全而導致預測效果的局限性。如果結合臨床會談和第三方間接信息，這些工具評估的自殺風險效果將會得到顯著改善。臨床訪談許多學者的研究發現，很多危險因素和警示標誌可以幫助危機干預工作者評估潛在的自殺可能性。

02

臨床訪談

訪談中的危險因素

雖然目前有各種各樣的評分系統適用於各類危險因素的評價，但是假陽性甚至假陰性的結果也普遍存在。這時就需要讓危機干預工作者的面談和診斷技巧發揮作用。

任何時候，只要來訪者表現出下列危險因素中的四個或五個，危機干預工作者都應該馬上將這個人納入高自殺風險的範疇：

1.表現出自殺或者殺人的衝動和強烈意圖；

2.有自殺的家族史，受到傷害威脅以及他人虐待；

3.有自殺未遂史；

4.制訂了詳細的自殺計劃；

5.最近經歷了親人死亡、離婚或者分居；

6.家庭因遭遇喪失、虐待、暴力或因來訪者遭受性虐待而失去平衡；

7.陷入某個創傷性損失的周年紀念日的痛苦中；

8.患有精神疾病(可能未經醫生允許私自停藥)；

9.有藥物或酒精濫用史；

10.最近有身體上或精神上的創傷；

11.有疾病治療失敗史、慢性疼痛，或在疾病晚期；

12.獨居並與他人斷絕聯繫；

13.有抑鬱症、處於抑鬱症恢復期，或者最近因抑鬱症而住院治療；

14.分發個人珍愛的財產或處理個人事務；

15.行為或情緒特徵有很大的改變，比如冷漠、退縮、孤獨、易怒、恐慌和焦慮，以及社交、睡眠、飲食、學習、穿衣、打扮和工作習慣的變化；

16.感到深深的絕望或無助；

17.陷入以往經歷過的軀體、情感或性虐待，並難以自拔；

18.明顯表現出與正常情緒行為特徵不一樣的情緒，如憤怒、侵犯、孤獨、內疚、敵意、悲傷和失望；

19.面對經濟損失的威脅；

20.有受迫害的想法；

21.在應對性取向問題上有困難；

22.意外妊娠；

23.有逃亡或者監禁史；

24.在談話、寫作、閱讀選擇、藝術品或繪畫中體現關於抑鬱、死亡和自殺的想法和主題；

25.表達如果自己死了，也不會被人懷念；

26.經歷了慢性或者急性應激事件。

在以上自殺危險因素中，每個因素單獨作用對自殺影響並不大。危機干預工作者必須意識到評估自殺或者殺人的危險性不是一件簡單的事情。

確實，一些風險因素如自殺未遂史或者有一個詳盡的自殺計劃比其他危險因素有更高的致死性，應該給予更多的關注。

與個人自殺行為相比，自殺危險因素與群體自殺行為有更強的關聯性。儘管如此，當這些危險因素累積到一定程度，個體發生致死行為的可能性必定大為增加。

因此，臨床訪談以及訪談的結構化對致死性行為的準確評估尤為重要。

自殺的合作性評估和管理

自殺的合作性評估和管理是由 Jobes (2006)設計的風險評估臨床訪談框架。

治療聯盟的建立對這個訪談框架非常重要，所以這個訪談框架的重點在於合作。在訪談中，採用《自殺狀況表III》測量心理痛苦、自我怨恨、絕望、壓力以及需要採取行動中止痛苦的情緒激惹程度。

來訪者還需要評價自己總的自殺風險，並列出生存和死亡的理由。來訪者根據自身情況在1～5分的數值範圍內給每個維度評分。如果這些維度中存在多個5分評定，則暗示著清楚而即將發生的自殺危險。

《生存理由量表》

《生存理由量表》是一種不同類型的自殺評估工具。該量表以與「人們為什麼不自殺」相關的問題來詢問個人的生存理由，採用六點李克特評分法。

所有條目可以被歸為六個因素：生存和應對信念對家庭的責任、對孩子的擔憂、對自殺的恐懼、對社會譴責的擔憂以及道德問題。

自殺風險評估決策樹

自殺風險評估決策樹是一種風險評估臨床訪談框架。該訪談通過一系列的「是」或「否」的問題來判斷個人殺人或自殺的能力。

訪談員主要詢問三個方面：先前的自殺行為，目前的自殺症狀，以及可能加劇(如絕望、衝動）或者減少（如獲到社會支持、停止藥物濫用)自殺行為危險的實證相關因素。除了獲取前面提及的信息，還要把數據輸入決策樹以判斷自殺行為獲得能力的風險水平，根據風險程度決定合適的干預，這樣才算完成決策樹評估。

如果來訪者多次進行自殺嘗試，或有下面五個症狀的三個（或以上），如獨自嘗試自殺、自殺行為中止、自我注射藥物、自傷行為（如刀割）和頻繁地暴露或參與暴力事件，則可說明其具有高自殺行為獲得能力。

使用《分類評估表》評估致死性危機干預工作者在急性危機處理中，絕對不能忽略來訪者自殺致死性的評估。危機干預工作者應該毫不猶豫地詢問一些問題，如「你想自殺嗎？」「你想殺害別人嗎？」「以什麼方式？」「什麼時候？」「在哪裡？」等。我們完全同意危機干預工作者不能因為害怕刺激來訪者的自殺衝動，或者擔心話題比較隱私和敏感會讓對方感到無情或被冒犯，就對自殺向題拐彎抹角，例如「你是否想過傷害自己」「想要放棄嗎」「感到被壓垮/難過/痛苦不堪/絕望」再加上「可以說是」「有一點」這樣的修飾詞。這種問法不如「自殺」那樣直接，也會引出完全不一樣的回答，最後可能導致危機干預工作者完全忽略致死性自殺意念。

詢問關於自殺或殺人的問題並不意味要以傷人和冷漠的方式提出。合作和共情是關鍵要素。關於自殺或殺人的問題是封閉式問題，只有「是」或「否」的回答。然而「是」的回答範圍很廣，包括「嗯，不是很長時間！」，「我已經把孩子安置好」等。

因此，如果你得到一個陽性的答案，你需要通過情感、行為和認知方面的評估完整地評價致死性的維度和程度。McGlothin提出了首寫字母為「SIMPLE STEMPS」的逐步法以評估致死性，並了解來訪者情感、行為和認知上的困境。

S（自殺/殺人，Suicidal/homicidal）：你想自殺或者殺人嗎？

I（想法，Ideation）：在接下來的72小時內，你可能會自殺/殺人嗎？

M（方法，Method）：你會以怎樣的方式自殺/殺人？

P（痛苦，Pain）：從1~10分評分，你此刻的心理痛苦可評幾分呢？有沒有什麼事讓你覺得你的心理痛苦評分會更高？

L（喪失，Loss)：你最近或者過去有沒有遭受重大損失？

E（早期嘗試，Earlier attempts)：你之前有沒有嘗試自殺或者殺人？發生了什麼？為什麼沒有成功。

S（物質濫用，Substance use)：你最近有沒有酗酒或吸毒？你服用什麼藥？是遵醫囑服用嗎？

T（處理困境， Troubleshooting)：你是否因為工作、家庭或其他原因而陷入困境？有什麼辦法可以改變這個局面？你是否願意不考慮結束自己或他人的生命？如果奇蹟發生，你明天發現一切都變好了，那會是怎樣的情況呢？

E（情緒/診斷，Emotions/diagnosis)：你曾經患有軀體或者心理疾病嗎？你現在感覺怎麼樣？你以前有過這種感覺嗎？如果是，多長時間發生一次？你是否因為這個問題去諮詢過(或正在諮詢）任何類型的社會服務工作者？

P（父母/家庭歷史，Parental/family history)：在你家裡，有沒有人想過或實施過自殺或者殺人？你的父母是否患過情緒問題？

S（應激源和生活事件，Stressors and life events)：在你的生活中有什麼事情讓你覺得結束自己或他人的生命是解決問題的方法呢？

及時修正

對急性危機來訪者的分類評估，能夠使危機干預工作者對危機嚴重程度評估進行即時修正，這是基於來訪者對這些重要且必要的問題的反應，或者由於來訪者的感受、行為或想法突然改變導致《分類評估表》評分快速提高，而先前來訪者並沒有任何跡象表明有自殺/殺人的想法。

一個來訪者的分類描述在之前可能是安全的，但可以幾分鐘內就變得完全不同。如果來訪者是認真地思考殺害或傷害他人，危機干預工作者則需要考慮法律規定的警告責任，對他人予以告知。

現在請思考如下例子。

在致死性問題發生之前，來訪者告知一名職業諮詢師，他所面臨的問題是由於工廠倒閉而丟失了工作。雖然諮詢師發現來訪者的抑鬱和沮喪程度超過了失去一份合適工作所帶來的影響，但是其《分類評估表》的情感得分為3分或4分，認知為6分或7分，行為是4分或5分（總分是13一16分），總結為「低到中等」的嚴重性。這個總分表示無需對來訪者的致死性危險進行緊急或立即關注。儘管如此，諮詢師仍意識到有些地方不對勁。來訪者的聲音透露出言語的興奮，而肢體語言透露著隱隱的絕望，這似乎與言語行為相違背。諮詢師深知失業與自殺相關，由於新的提示和線索（例如，來訪者不經意的言語暗示他很快將會不復存在）出現，諮詢師通過詢問「那是什麼意思」採用什麼方式」「什麼時候」及「在哪」等問題，直接了解來訪者的內心世界，然後重新思考並建立新的TAF評估。在評估致死性問題之後，來訪者的反應表現出了明顯的壓力和抑鬱，「我已經沒有未來，沒有生活了。我年齡太大而不能重新開始，也不會有人想要雇用我，我只能螻縮著等待死亡」。

於是，來訪者將「你會因為生活看似毫無希望而想自殺嗎」的問題評定為「是」。第二次TAF評估的結果是，情感9分或10分，認知8分或9分，行為8分或9分（總分為25~28分）。這個得分是一個相當大的升級，提示來訪者必須立即住院治療以確保其安全。這個例子採用TAF作為快速評估工具（文末供圖），展示了情感因素在危機干預案例中是如何快速改變的。

它清楚地說明，無論什麼時候，只要危機干預工作者覺察到比初次評估更嚴重的致死性危險，都應該毫不猶豫地直接詢問相關問題並深入探索來訪者的情感世界。