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关于自杀的人是怎么想的，昨天的文章我们已经解释详细（可点击）：自杀动机解释——ta到底是怎么想的？可是动机毕竟有时隐蔽，对于干预者，如何发现自杀动机？有什么工具和具体访谈方法？

01

评估工具

自杀线索

所有危机干预工作者要遵循的首要基本原则是，对致死性行为的线索和危险因素进行评估。而大多数有自杀想法的人都会透露出一些线索或寻求帮助的信号，他们的自杀可能性和面临的困境，都是可以通过工具和访谈评估的。

大量的研究都证明，不会有人百分之百地想死。

即使是有强烈死亡意愿的人也会同时抱有生的渴望，他们是矛盾、困惑的。所有大多数内心冲突强烈的自杀者，都会留下有关他们严重困境的线索，或通过某种方式表达求助愿望。这些线索可能是言语上的、行为上的、情境性的或者综合性的。

言语上的线索，指口语或文字陈述，可能是直接的（如“这次我一定要这么做——结束我的生命”)或者间接的（如“我对任何人都没有意义”)表达。

行为上的线索的范围很广，包括为自己购买墓地，以割腕作为自杀练习或自杀姿态。

情境性的线索，可能涉及各种情境，例如配偶的死亡、离婚、痛苦的躯体伤害或疾病晚期、突然破产、深陷在关于爱人死亡纪念日的思绪里，以及其他生活中的巨大改变。

综合性线索，包括一系列自杀先兆，比如重度抑郁、孤独、绝望、依赖以及对生活不满等。这些线索均可作为求助信号，无论它们是多么隐秘和不易察觉。

危险因素

假设一个人身处上文提到的情境中，认为自己没有生存的意义并准备自杀。那么，ta自杀成功的概率有多高？

以下是一些高自杀危险因素的分类，利用这些可以评估ta离自杀成功有多远。

-年龄超过70岁或者小于20岁；
-男性；
-有酗酒史、滥用其他物质；
-被诊断为（以下一个或者多个)：(1）精神分裂症，（2）双向情感障碍，(3）边缘型人格障碍，(4）厌食症，(5）抑郁症；
-未婚；
-没有一份好工作，或刚失去一份相当好的工作；
-酒后驾驶，逃逸后被抓，现为ta在监狱中度过的第一个晚上；
-配偶提出离婚，而且大部分朋友都不愿再和ta来往；
-不是第一次尝试自杀，已经思考过很多次或有过尝试了；
-收集各种武器并知道如何使用，还知道一个安静、隐秘的地方，没有什么人。

下面是一个具体情境：他曾因酗酒犯罪后入狱并在监狱中自杀未遂，出狱后妻离子散的他准备要搬到一个新的国家。今天是圣诞节后第五天了，而他的邮箱没有亲友的祝福，只收到一封来自律师的信件，告诉他他失去了房子的归属权，以及一封美国国家税务局寄来的税务审计通知。同时，他的风湿性关节炎复发，唯一能缓解病情的药物却已不在市面上销售了。不幸的是，他的母亲和外公都自杀了。除此之外，最糟糕的是，他的心情在很长一段时间内都十分阴郁。
这样的一个例子的自杀几乎是可以预测的，但在客观上我们不能如此下结论。

虽然上述的人口统计学特征、人格特质、行为以及社会经济危险因素确实是自杀危险因素，也可以预测群体自杀发生率，但是这些因素(单独或综合)并不能够很好地预测个体自杀行为，我们只能对自杀行为尽量进行归纳和研究，而不能将它一个能够客观预测的事情。

警示标志

美国自杀协会建立了一个自杀警示标志清单，可根据首字母总结为：“IS PATH WARM”。

I代表自杀意念(ideation)；

S代表物质滥用(substance abuse);

P代表缺乏目的(purposelessness)；

A 代表焦虑(anxiety)和烦躁(agitation);

T代表感觉陷入困境(trapped)；

H代表绝望(hopelessness)；

W代表退缩(withdrawal)；

A代表愤怒(anger)；

R代表鲁莽(recklessness);

M代表情绪波动(mood fluctuations)。

警示标志不同于症状。症状只能被描述，警示标志是可观察的。

评估工具

许多评估工具被用于判断自杀意念和行为。这些工具可以测量人格特征、危险因素和警示标志。《贝克绝望量表》、《贝克抑郁量表》、《心理痛苦评估量表》均是测量与自杀相关的个人特征的量表。

《人际需要问卷》用于评估重要人际问题，包括对他人的负担感以及归属感缺失。《痛苦和挑衅性事件量表》是来访者从事冲动、危险、病态和冒险性活动的自我报告。这两个量表均与《自杀能力量表》的得分显著相关，《自杀能力量表》得分越高，来访者致死性程度越高。其他工具例如《悲伤者量表》和《基础量表》用于评估自杀意念的临床表现和自杀尝试的实证危险因素。这些量表的内容包括人口统计学特征、自杀行为的症状、压力、个人外部资源、个人和社会背景，以及实证的与自杀尝试相关的历史与环境因素。

然而，单独使用这些工具会因信息不全而导致预测效果的局限性。如果结合临床会谈和第三方间接信息，这些工具评估的自杀风险效果将会得到显著改善。临床访谈许多学者的研究发现，很多危险因素和警示标志可以帮助危机干预工作者评估潜在的自杀可能性。

02

临床访谈

访谈中的危险因素

虽然目前有各种各样的评分系统适用于各类危险因素的评价，但是假阳性甚至假阴性的结果也普遍存在。这时就需要让危机干预工作者的面谈和诊断技巧发挥作用。

任何时候，只要来访者表现出下列危险因素中的四个或五个，危机干预工作者都应该马上将这个人纳入高自杀风险的范畴：

1.表现出自杀或者杀人的冲动和强烈意图；

2.有自杀的家族史，受到伤害威胁以及他人虐待；

3.有自杀未遂史；

4.制订了详细的自杀计划；

5.最近经历了亲人死亡、离婚或者分居；

6.家庭因遭遇丧失、虐待、暴力或因来访者遭受性虐待而失去平衡；

7.陷入某个创伤性损失的周年纪念日的痛苦中；

8.患有精神疾病(可能未经医生允许私自停药)；

9.有药物或酒精滥用史；

10.最近有身体上或精神上的创伤；

11.有疾病治疗失败史、慢性疼痛，或在疾病晚期；

12.独居并与他人断绝联系；

13.有抑郁症、处于抑郁症恢复期，或者最近因抑郁症而住院治疗；

14.分发个人珍爱的财产或处理个人事务；

15.行为或情绪特征有很大的改变，比如冷漠、退缩、孤独、易怒、恐慌和焦虑，以及社交、睡眠、饮食、学习、穿衣、打扮和工作习惯的变化；

16.感到深深的绝望或无助；

17.陷入以往经历过的躯体、情感或性虐待，并难以自拔；

18.明显表现出与正常情绪行为特征不一样的情绪，如愤怒、侵犯、孤独、内疚、敌意、悲伤和失望；

19.面对经济损失的威胁；

20.有受迫害的想法；

21.在应对性取向问题上有困难；

22.意外妊娠；

23.有逃亡或者监禁史；

24.在谈话、写作、阅读选择、艺术品或绘画中体现关于抑郁、死亡和自杀的想法和主题；

25.表达如果自己死了，也不会被人怀念；

26.经历了慢性或者急性应激事件。

在以上自杀危险因素中，每个因素单独作用对自杀影响并不大。危机干预工作者必须意识到评估自杀或者杀人的危险性不是一件简单的事情。

确实，一些风险因素如自杀未遂史或者有一个详尽的自杀计划比其他危险因素有更高的致死性，应该给予更多的关注。

与个人自杀行为相比，自杀危险因素与群体自杀行为有更强的关联性。尽管如此，当这些危险因素累积到一定程度，个体发生致死行为的可能性必定大为增加。

因此，临床访谈以及访谈的结构化对致死性行为的准确评估尤为重要。

自杀的合作性评估和管理

自杀的合作性评估和管理是由 Jobes (2006)设计的风险评估临床访谈框架。

治疗联盟的建立对这个访谈框架非常重要，所以这个访谈框架的重点在于合作。在访谈中，采用《自杀状况表III》测量心理痛苦、自我怨恨、绝望、压力以及需要采取行动中止痛苦的情绪激惹程度。

来访者还需要评价自己总的自杀风险，并列出生存和死亡的理由。来访者根据自身情况在1～5分的数值范围内给每个维度评分。如果这些维度中存在多个5分评定，则暗示着清楚而即将发生的自杀危险。

《生存理由量表》

《生存理由量表》是一种不同类型的自杀评估工具。该量表以与“人们为什么不自杀”相关的问题来询问个人的生存理由，采用六点李克特评分法。

所有条目可以被归为六个因素：生存和应对信念对家庭的责任、对孩子的担忧、对自杀的恐惧、对社会谴责的担忧以及道德问题。

自杀风险评估决策树

自杀风险评估决策树是一种风险评估临床访谈框架。该访谈通过一系列的“是”或“否”的问题来判断个人杀人或自杀的能力。

访谈员主要询问三个方面：先前的自杀行为，目前的自杀症状，以及可能加剧(如绝望、冲动）或者减少（如获到社会支持、停止药物滥用)自杀行为危险的实证相关因素。除了获取前面提及的信息，还要把数据输入决策树以判断自杀行为获得能力的风险水平，根据风险程度决定合适的干预，这样才算完成决策树评估。

如果来访者多次进行自杀尝试，或有下面五个症状的三个（或以上），如独自尝试自杀、自杀行为中止、自我注射药物、自伤行为（如刀割）和频繁地暴露或参与暴力事件，则可说明其具有高自杀行为获得能力。

使用《分类评估表》评估致死性危机干预工作者在急性危机处理中，绝对不能忽略来访者自杀致死性的评估。危机干预工作者应该毫不犹豫地询问一些问题，如“你想自杀吗？”“你想杀害别人吗？”“以什么方式？”“什么时候？”“在哪里？”等。我们完全同意危机干预工作者不能因为害怕刺激来访者的自杀冲动，或者担心话题比较隐私和敏感会让对方感到无情或被冒犯，就对自杀向题拐弯抹角，例如“你是否想过伤害自己”“想要放弃吗”“感到被压垮/难过/痛苦不堪/绝望”再加上“可以说是”“有一点”这样的修饰词。这种问法不如“自杀”那样直接，也会引出完全不一样的回答，最后可能导致危机干预工作者完全忽略致死性自杀意念。

询问关于自杀或杀人的问题并不意味要以伤人和冷漠的方式提出。合作和共情是关键要素。关于自杀或杀人的问题是封闭式问题，只有“是”或“否”的回答。然而“是”的回答范围很广，包括“嗯，不是很长时间！”，“我已经把孩子安置好”等。

因此，如果你得到一个阳性的答案，你需要通过情感、行为和认知方面的评估完整地评价致死性的维度和程度。McGlothin提出了首写字母为“SIMPLE STEMPS”的逐步法以评估致死性，并了解来访者情感、行为和认知上的困境。

S（自杀/杀人，Suicidal/homicidal）：你想自杀或者杀人吗？

I（想法，Ideation）：在接下来的72小时内，你可能会自杀/杀人吗？

M（方法，Method）：你会以怎样的方式自杀/杀人？

P（痛苦，Pain）：从1~10分评分，你此刻的心理痛苦可评几分呢？有没有什么事让你觉得你的心理痛苦评分会更高？

L（丧失，Loss)：你最近或者过去有没有遭受重大损失？

E（早期尝试，Earlier attempts)：你之前有没有尝试自杀或者杀人？发生了什么？为什么没有成功。

S（物质滥用，Substance use)：你最近有没有酗酒或吸毒？你服用什么药？是遵医嘱服用吗？

T（处理困境， Troubleshooting)：你是否因为工作、家庭或其他原因而陷入困境？有什么办法可以改变这个局面？你是否愿意不考虑结束自己或他人的生命？如果奇迹发生，你明天发现一切都变好了，那会是怎样的情况呢？

E（情绪/诊断，Emotions/diagnosis)：你曾经患有躯体或者心理疾病吗？你现在感觉怎么样？你以前有过这种感觉吗？如果是，多长时间发生一次？你是否因为这个问题去咨询过(或正在咨询）任何类型的社会服务工作者？

P（父母/家庭历史，Parental/family history)：在你家里，有没有人想过或实施过自杀或者杀人？你的父母是否患过情绪问题？

S（应激源和生活事件，Stressors and life events)：在你的生活中有什么事情让你觉得结束自己或他人的生命是解决问题的方法呢？

及时修正

对急性危机来访者的分类评估，能够使危机干预工作者对危机严重程度评估进行即时修正，这是基于来访者对这些重要且必要的问题的反应，或者由于来访者的感受、行为或想法突然改变导致《分类评估表》评分快速提高，而先前来访者并没有任何迹象表明有自杀/杀人的想法。

一个来访者的分类描述在之前可能是安全的，但可以几分钟内就变得完全不同。如果来访者是认真地思考杀害或伤害他人，危机干预工作者则需要考虑法律规定的警告责任，对他人予以告知。

现在请思考如下例子。

在致死性问题发生之前，来访者告知一名职业咨询师，他所面临的问题是由于工厂倒闭而丢失了工作。虽然咨询师发现来访者的抑郁和沮丧程度超过了失去一份合适工作所带来的影响，但是其《分类评估表》的情感得分为3分或4分，认知为6分或7分，行为是4分或5分（总分是13一16分），总结为“低到中等”的严重性。这个总分表示无需对来访者的致死性危险进行紧急或立即关注。尽管如此，咨询师仍意识到有些地方不对劲。来访者的声音透露出言语的兴奋，而肢体语言透露着隐隐的绝望，这似乎与言语行为相违背。咨询师深知失业与自杀相关，由于新的提示和线索（例如，来访者不经意的言语暗示他很快将会不复存在）出现，咨询师通过询问“那是什么意思”采用什么方式”“什么时候”及“在哪”等问题，直接了解来访者的内心世界，然后重新思考并建立新的TAF评估。在评估致死性问题之后，来访者的反应表现出了明显的压力和抑郁，“我已经没有未来，没有生活了。我年龄太大而不能重新开始，也不会有人想要雇用我，我只能蝼缩着等待死亡”。

于是，来访者将“你会因为生活看似毫无希望而想自杀吗”的问题评定为“是”。第二次TAF评估的结果是，情感9分或10分，认知8分或9分，行为8分或9分（总分为25~28分）。这个得分是一个相当大的升级，提示来访者必须立即住院治疗以确保其安全。这个例子采用TAF作为快速评估工具（文末供图），展示了情感因素在危机干预案例中是如何快速改变的。

它清楚地说明，无论什么时候，只要危机干预工作者觉察到比初次评估更严重的致死性危险，都应该毫不犹豫地直接询问相关问题并深入探索来访者的情感世界。