自杀的合作性评估和管理

自杀的合作性评估和管理是由 Jobes (2006)设计的风险评估临床访谈框架。

治疗联盟的建立对这个访谈框架非常重要，所以这个访谈框架的重点在于合作。在访谈中，采用《自杀状况表III》测量心理痛苦、自我怨恨、绝望、压力以及需要采取行动中止痛苦的情绪激惹程度。

《生存理由量表》

《生存理由量表》是一种不同类型的自杀评估工具。该量表以与“人们为什么不自杀”相关的问题来询问个人的生存理由，采用六点李克特评分法。

自杀风险评估决策树

访谈员主要询问三个方面：先前的自杀行为，目前的自杀症状，以及可能加剧(如绝望、冲动）或者减少（如获到社会支持、停止药物滥用)自杀行为危险的实证相关因素。除了获取前面提及的信息，还要把数据输入决策树以判断自杀行为获得能力的风险水平，根据风险程度决定合适的干预，这样才算完成决策树评估。

如果来访者多次进行自杀尝试，或有下面五个症状的三个（或以上），如独自尝试自杀、自杀行为中止、自我注射药物、自伤行为（如刀割）和频繁地暴露或参与暴力事件，则可说明其具有高自杀行为获得能力。

使用《分类评估表》评估致死性危机干预工作者在急性危机处理中，绝对不能忽略来访者自杀致死性的评估。危机干预工作者应该毫不犹豫地询问一些问题，如“你想自杀吗？”“你想杀害别人吗？”“以什么方式？”“什么时候？”“在哪里？”等。我们完全同意危机干预工作者不能因为害怕刺激来访者的自杀冲动，或者担心话题比较隐私和敏感会让对方感到无情或被冒犯，就对自杀向题拐弯抹角，例如“你是否想过伤害自己”“想要放弃吗”“感到被压垮/难过/痛苦不堪/绝望”再加上“可以说是”“有一点”这样的修饰词。这种问法不如“自杀”那样直接，也会引出完全不一样的回答，最后可能导致危机干预工作者完全忽略致死性自杀意念。

询问关于自杀或杀人的问题并不意味要以伤人和冷漠的方式提出。合作和共情是关键要素。关于自杀或杀人的问题是封闭式问题，只有“是”或“否”的回答。然而“是”的回答范围很广，包括“嗯，不是很长时间！”，“我已经把孩子安置好”等。

因此，如果你得到一个阳性的答案，你需要通过情感、行为和认知方面的评估完整地评价致死性的维度和程度。McGlothin提出了首写字母为“SIMPLE STEMPS”的逐步法以评估致死性，并了解来访者情感、行为和认知上的困境。

S（自杀/杀人，Suicidal/homicidal）：你想自杀或者杀人吗？

I（想法，Ideation）：在接下来的72小时内，你可能会自杀/杀人吗？

M（方法，Method）：你会以怎样的方式自杀/杀人？

P（痛苦，Pain）：从1~10分评分，你此刻的心理痛苦可评几分呢？有没有什么事让你觉得你的心理痛苦评分会更高？

L（丧失，Loss)：你最近或者过去有没有遭受重大损失？

E（早期尝试，Earlier attempts)：你之前有没有尝试自杀或者杀人？发生了什么？为什么没有成功。

S（物质滥用，Substance use)：你最近有没有酗酒或吸毒？你服用什么药？是遵医嘱服用吗？

T（处理困境， Troubleshooting)：你是否因为工作、家庭或其他原因而陷入困境？有什么办法可以改变这个局面？你是否愿意不考虑结束自己或他人的生命？如果奇迹发生，你明天发现一切都变好了，那会是怎样的情况呢？

E（情绪/诊断，Emotions/diagnosis)：你曾经患有躯体或者心理疾病吗？你现在感觉怎么样？你以前有过这种感觉吗？如果是，多长时间发生一次？你是否因为这个问题去咨询过(或正在咨询）任何类型的社会服务工作者？

P（父母/家庭历史，Parental/family history)：在你家里，有没有人想过或实施过自杀或者杀人？你的父母是否患过情绪问题？

及时修正

对急性危机来访者的分类评估，能够使危机干预工作者对危机严重程度评估进行即时修正，这是基于来访者对这些重要且必要的问题的反应，或者由于来访者的感受、行为或想法突然改变导致《分类评估表》评分快速提高，而先前来访者并没有任何迹象表明有自杀/杀人的想法。

一个来访者的分类描述在之前可能是安全的，但可以几分钟内就变得完全不同。如果来访者是认真地思考杀害或伤害他人，危机干预工作者则需要考虑法律规定的警告责任，对他人予以告知。

现在请思考如下例子。

在致死性问题发生之前，来访者告知一名职业咨询师，他所面临的问题是由于工厂倒闭而丢失了工作。虽然咨询师发现来访者的抑郁和沮丧程度超过了失去一份合适工作所带来的影响，但是其《分类评估表》的情感得分为3分或4分，认知为6分或7分，行为是4分或5分（总分是13一16分），总结为“低到中等”的严重性。这个总分表示无需对来访者的致死性危险进行紧急或立即关注。尽管如此，咨询师仍意识到有些地方不对劲。来访者的声音透露出言语的兴奋，而肢体语言透露着隐隐的绝望，这似乎与言语行为相违背。咨询师深知失业与自杀相关，由于新的提示和线索（例如，来访者不经意的言语暗示他很快将会不复存在）出现，咨询师通过询问“那是什么意思”采用什么方式”“什么时候”及“在哪”等问题，直接了解来访者的内心世界，然后重新思考并建立新的TAF评估。在评估致死性问题之后，来访者的反应表现出了明显的压力和抑郁，“我已经没有未来，没有生活了。我年龄太大而不能重新开始，也不会有人想要雇用我，我只能蝼缩着等待死亡”。

于是，来访者将“你会因为生活看似毫无希望而想自杀吗”的问题评定为“是”。第二次TAF评估的结果是，情感9分或10分，认知8分或9分，行为8分或9分（总分为25~28分）。这个得分是一个相当大的升级，提示来访者必须立即住院治疗以确保其安全。这个例子采用TAF作为快速评估工具（文末供图），展示了情感因素在危机干预案例中是如何快速改变的。

它清楚地说明，无论什么时候，只要危机干预工作者觉察到比初次评估更严重的致死性危险，都应该毫不犹豫地直接询问相关问题并深入探索来访者的情感世界。