自殺的合作性評估和管理

自殺的合作性評估和管理是由 Jobes (2006)設計的風險評估臨床訪談框架。

治療聯盟的建立對這個訪談框架非常重要，所以這個訪談框架的重點在於合作。在訪談中，採用《自殺狀況表III》測量心理痛苦、自我怨恨、絕望、壓力以及需要採取行動中止痛苦的情緒激惹程度。

《生存理由量表》

《生存理由量表》是一種不同類型的自殺評估工具。該量表以與「人們為什麼不自殺」相關的問題來詢問個人的生存理由，採用六點李克特評分法。

自殺風險評估決策樹

訪談員主要詢問三個方面：先前的自殺行為，目前的自殺症狀，以及可能加劇(如絕望、衝動）或者減少（如獲到社會支持、停止藥物濫用)自殺行為危險的實證相關因素。除了獲取前面提及的信息，還要把數據輸入決策樹以判斷自殺行為獲得能力的風險水平，根據風險程度決定合適的干預，這樣才算完成決策樹評估。

如果來訪者多次進行自殺嘗試，或有下面五個症狀的三個（或以上），如獨自嘗試自殺、自殺行為中止、自我注射藥物、自傷行為（如刀割）和頻繁地暴露或參與暴力事件，則可說明其具有高自殺行為獲得能力。

使用《分類評估表》評估致死性危機干預工作者在急性危機處理中，絕對不能忽略來訪者自殺致死性的評估。危機干預工作者應該毫不猶豫地詢問一些問題，如「你想自殺嗎？」「你想殺害別人嗎？」「以什麼方式？」「什麼時候？」「在哪裏？」等。我們完全同意危機干預工作者不能因為害怕刺激來訪者的自殺衝動，或者擔心話題比較私隱和敏感會讓對方感到無情或被冒犯，就對自殺向題拐彎抹角，例如「你是否想過傷害自己」「想要放棄嗎」「感到被壓垮/難過/痛苦不堪/絕望」再加上「可以說是」「有一點」這樣的修飾詞。這種問法不如「自殺」那樣直接，也會引出完全不一樣的回答，最後可能導致危機干預工作者完全忽略致死性自殺意念。

詢問關於自殺或殺人的問題並不意味要以傷人和冷漠的方式提出。合作和共情是關鍵要素。關於自殺或殺人的問題是封閉式問題，只有「是」或「否」的回答。然而「是」的回答範圍很廣，包括「嗯，不是很長時間！」，「我已經把孩子安置好」等。

因此，如果你得到一個陽性的答案，你需要通過情感、行為和認知方面的評估完整地評價致死性的維度和程度。McGlothin提出了首寫字母為「SIMPLE STEMPS」的逐步法以評估致死性，並了解來訪者情感、行為和認知上的困境。

S（自殺/殺人，Suicidal/homicidal）：你想自殺或者殺人嗎？

I（想法，Ideation）：在接下來的72小時內，你可能會自殺/殺人嗎？

M（方法，Method）：你會以怎樣的方式自殺/殺人？

P（痛苦，Pain）：從1~10分評分，你此刻的心理痛苦可評幾分呢？有沒有什麼事讓你覺得你的心理痛苦評分會更高？

L（喪失，Loss)：你最近或者過去有沒有遭受重大損失？

E（早期嘗試，Earlier attempts)：你之前有沒有嘗試自殺或者殺人？發生了什麼？為什麼沒有成功。

S（物質濫用，Substance use)：你最近有沒有酗酒或吸毒？你服用什麼藥？是遵醫囑服用嗎？

T（處理困境， Troubleshooting)：你是否因為工作、家庭或其他原因而陷入困境？有什麼辦法可以改變這個局面？你是否願意不考慮結束自己或他人的生命？如果奇蹟發生，你明天發現一切都變好了，那會是怎樣的情況呢？

E（情緒/診斷，Emotions/diagnosis)：你曾經患有軀體或者心理疾病嗎？你現在感覺怎麼樣？你以前有過這種感覺嗎？如果是，多長時間發生一次？你是否因為這個問題去諮詢過(或正在諮詢）任何類型的社會服務工作者？

P（父母/家庭歷史，Parental/family history)：在你家裏，有沒有人想過或實施過自殺或者殺人？你的父母是否患過情緒問題？

及時修正

對急性危機來訪者的分類評估，能夠使危機干預工作者對危機嚴重程度評估進行即時修正，這是基於來訪者對這些重要且必要的問題的反應，或者由於來訪者的感受、行為或想法突然改變導致《分類評估表》評分快速提高，而先前來訪者並沒有任何跡象表明有自殺/殺人的想法。

一個來訪者的分類描述在之前可能是安全的，但可以幾分鐘內就變得完全不同。如果來訪者是認真地思考殺害或傷害他人，危機干預工作者則需要考慮法律規定的警告責任，對他人予以告知。

現在請思考如下例子。

在致死性問題發生之前，來訪者告知一名職業諮詢師，他所面臨的問題是由於工廠倒閉而丟失了工作。雖然諮詢師發現來訪者的抑鬱和沮喪程度超過了失去一份合適工作所帶來的影響，但是其《分類評估表》的情感得分為3分或4分，認知為6分或7分，行為是4分或5分（總分是13一16分），總結為「低到中等」的嚴重性。這個總分表示無需對來訪者的致死性危險進行緊急或立即關注。儘管如此，諮詢師仍意識到有些地方不對勁。來訪者的聲音透露出言語的興奮，而肢體語言透露着隱隱的絕望，這似乎與言語行為相違背。諮詢師深知失業與自殺相關，由於新的提示和線索（例如，來訪者不經意的言語暗示他很快將會不復存在）出現，諮詢師通過詢問「那是什麼意思」採用什麼方式」「什麼時候」及「在哪」等問題，直接了解來訪者的內心世界，然後重新思考並建立新的TAF評估。在評估致死性問題之後，來訪者的反應表現出了明顯的壓力和抑鬱，「我已經沒有未來，沒有生活了。我年齡太大而不能重新開始，也不會有人想要僱用我，我只能螻縮着等待死亡」。

於是，來訪者將「你會因為生活看似毫無希望而想自殺嗎」的問題評定為「是」。第二次TAF評估的結果是，情感9分或10分，認知8分或9分，行為8分或9分（總分為25~28分）。這個得分是一個相當大的升級，提示來訪者必須立即住院治療以確保其安全。這個例子採用TAF作為快速評估工具（文末供圖），展示了情感因素在危機干預案例中是如何快速改變的。

它清楚地說明，無論什麼時候，只要危機干預工作者覺察到比初次評估更嚴重的致死性危險，都應該毫不猶豫地直接詢問相關問題並深入探索來訪者的情感世界。